Educación para proveedores

• La Visita Anual de Bienestar (AWV) es una visita preventiva de bienestar y no es un "chequeo físico de rutina" o un "examen físico anual". Medicare brinda cobertura para el examen físico preventivo inicial (IPPE) y AWV como un beneficio de la Parte B de Medicare. BCBSAZ Health Choice Pathway brinda un beneficio adicional no cubierto por Medicare asociado con el AWV para permitir varias veces al año si es necesario. El miembro no pagará nada por el AWV (no hay coseguro ni copago ni deducible de la Parte B de Medicare para este beneficio).
• La AWV debe ser proporcionada por un profesional de la salud, es decir, un médico (un doctor en medicina u osteopatía), un profesional no médico calificado (un asistente médico, una enfermera practicante o una enfermera clínica especialista), o por un profesional médico (incluido un educador de la salud, dietista registrado, profesional de la nutrición u otro profesional autorizado), o un equipo de dichos profesionales médicos que trabajan bajo la supervisión directa de un médico.
• La documentación del registro médico debe mostrar que los profesionales de la salud proporcionaron, o proporcionaron y refirieron, todos los componentes requeridos de la AWV.
  • G0438 – Visita anual de bienestar; incluye un plan de servicio de prevención personalizado (PPS), visita inicial
  • G0439 – Visita de bienestar anual, incluye un plan de servicio de prevención personalizado (PPS), visita posterior
  • G0468*: visita a un centro de salud federalmente calificado (FQHC), IPPE o AWV; una visita de FQHC que incluye un examen físico preventivo inicial (IPPE) o una visita de bienestar anual (AWV) e incluye un paquete típico de servicios cubiertos por Medicare que se proporcionarían por día a un paciente que recibe un IPPE o AWV
• BCBSAZ Health Choice Pathway permitirá la facturación de G0438 y G0439 en cualquier momento durante el año.

Ciertos beneficios bajo el plan BCBSAZ Health Choice Pathway requieren una remisión o autorización previa. Los PCP deben coordinar la atención del miembro remitiéndolo a un especialista contratado por BCBSAZ Health Choice Pathway. Si un miembro recibe servicios de atención médica de cualquier médico, hospital u otro proveedor de atención médica sin obtener una remisión o autorización por adelantado, es posible que el miembro deba pagar por estos servicios. Haga clic en el enlace "Buscar un médico" para obtener una lista completa de los proveedores de BCBSAZ Health Choice Pathway.

El Resumen de beneficios y la Evidencia de cobertura de BCBSAZ Health Choice Pathway enumeran los beneficios que están cubiertos por nuestro plan. El capítulo cuatro de la Evidencia de Cobertura enumera los servicios cubiertos que necesitan autorización previa.

Hay muchos servicios que un miembro puede obtener por su cuenta, sin la aprobación previa de un proveedor o de BCBSAZ Health Choice Pathway.

Los siguientes servicios están cubiertos como atención preventiva y no requieren autorización previa.

• Exámenes colorrectales
• Exámenes de mamografía
• Papanicolaou, exámenes pélvicos y examen clínico de las mamas
• Exámenes de detección de cáncer de próstata
• Pruebas de enfermedades cardiovasculares
• Exámenes físicos
• Servicios de abuso de sustancias para pacientes ambulatorios
• Los servicios de emergencia
• Atención de urgencia
• Servicios médicos, incluidas visitas al consultorio médico
• Vacunas contra la gripe y la neumonía
• Servicios de diálisis renal que se obtienen cuando un miembro se encuentra temporalmente fuera del área de servicio del plan y durante la primera visita de diálisis renal para que el departamento de administración de casos de Health Choice conozca las necesidades de diálisis del miembro y pueda coordinar la atención de seguimiento (junto con el proveedor) . El tratamiento de diálisis en curso no requiere autorización (es) adicional (es).

Además de las exclusiones o limitaciones descritas en la Evidencia de Cobertura y el Resumen de Beneficios de BCBSAZ Health Choice Pathway, los siguientes elementos de la lista a continuación NO están cubiertos excepto según lo indique BCBSAZ Health Choice Pathway.

Incluyen pero no se limitan a:

• Servicios que no están cubiertos por Original Medicare, a menos que dichos servicios se enumeren específicamente como cubiertos en la Sección 4.
• Los servicios que recibe de proveedores que no pertenecen al plan, excepto la atención para una emergencia médica y la atención de urgencia, los servicios de diálisis renal (riñón) que recibe cuando se encuentra temporalmente fuera del área de servicio del plan y la atención de proveedores que no pertenecen al plan arreglado o aprobado por un proveedor del plan. Consulte otras partes de este folleto (especialmente las Secciones 2 y 3) para obtener información sobre el uso de proveedores del plan y las excepciones que se aplican.
• Servicios que recibe sin una remisión de su PCP, cuando se requiere una remisión de su PCP para obtener ese servicio.
• Servicios que obtiene sin autorización previa, cuando se requiere autorización previa para obtener ese servicio. (La Sección 4 brinda una definición de autorización previa y le indica qué servicios requieren autorización previa).
• Servicios que no son razonables ni necesarios de acuerdo con los estándares de Medicare original, a menos que estos servicios estén incluidos en la lista de BCBSAZ Health Choice Pathway como un servicio cubierto. Como se indica en la Sección 4, brindamos todos los servicios cubiertos de acuerdo con las pautas de Medicare.
• Servicios de centro de emergencia para afecciones de rutina no autorizadas que, para una persona razonable, no parecen estar basadas en una emergencia médica. (Consulte la Sección 3 para obtener más información sobre cómo recibir atención para una emergencia médica).
• Procedimientos, equipos y medicamentos médicos y quirúrgicos experimentales o de investigación, a menos que estén cubiertos por Medicare Original o que los servicios estén cubiertos por un ensayo clínico aprobado. Los procedimientos y artículos experimentales son aquellos artículos y procedimientos determinados por Health Choice y Original Medicare que generalmente no son aceptados por la comunidad médica. Consulte la Sección 7 para obtener información sobre la participación en ensayos clínicos mientras sea miembro de BCBSAZ Health Choice Pathway.
• Tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida a menos que sea médicamente necesario y esté cubierto por Original Medicare.
• Habitación privada en un hospital, a menos que sea médicamente necesario.
• Enfermeras privadas.
• Artículos de conveniencia personal, como un teléfono o un televisor en su habitación en un hospital o centro de enfermería especializada.
• Atención de enfermería a tiempo completo en su domicilio.
• La atención de custodia no está cubierta por BCBSAZ Health Choice Pathway a menos que se brinde junto con atención de enfermería especializada y/o servicios de rehabilitación especializados. El “cuidado de custodia” incluye el cuidado que ayuda a las personas con las actividades de la vida diaria, como caminar, acostarse y levantarse de la cama, bañarse, vestirse, comer y usar el baño, la preparación de dietas especiales y la supervisión de medicamentos que generalmente se autoadministran. administrado.
• Servicios de ama de casa.
• Cargos impuestos por parientes inmediatos o miembros de su hogar.
• Comidas entregadas a domicilio.
• Procedimientos, servicios, suministros y medicamentos de mejora electivos o voluntarios que incluyen, entre otros: pérdida de peso, crecimiento del cabello, desempeño sexual, desempeño atlético, propósitos cosméticos, antienvejecimiento y desempeño mental a menos que sea médicamente necesario
• Cirugía o procedimientos cosméticos, a menos que sean necesarios debido a una lesión accidental o para mejorar la función de una parte del cuerpo con malformaciones. La cirugía de mama está cubierta para todas las etapas de reconstrucción de la mama en la que se realizó una mastectomía y, para producir una apariencia simétrica, la cirugía y la reconstrucción de la mama no afectada.
• Atención dental de rutina (como limpiezas, empastes o dentaduras postizas) u otros servicios dentales. Ciertos servicios dentales que reciba cuando esté en el hospital estarán cubiertos.
• La atención quiropráctica generalmente no está cubierta por el plan (con la excepción de la manipulación manual de la columna vertebral, como se describe en la Sección 4) y está limitada de acuerdo con las pautas de Medicare.
• El cuidado de rutina de los pies generalmente no está cubierto por el plan y está limitado de acuerdo con las pautas de Medicare.
• Zapatos ortopédicos, a menos que formen parte de un aparato ortopédico para la pierna y estén incluidos en el costo del aparato ortopédico para la pierna. Hay una excepción: los zapatos ortopédicos o terapéuticos están cubiertos para personas con la enfermedad del pie diabético (como se muestra en la Sección 4, en la Tabla de beneficios bajo “Servicios médicos para pacientes ambulatorios”).
• Dispositivos de apoyo para los pies. Existe una excepción: los zapatos ortopédicos o terapéuticos están cubiertos para personas con enfermedad del pie diabético (como se muestra en la Sección 4, en la Tabla de beneficios bajo “Servicios médicos para pacientes ambulatorios”).
• Audífonos y exámenes de audición de rutina.
• Exámenes de la vista de rutina y anteojos (excepto después de una cirugía de cataratas), queratotomía radial, cirugía LASIK, terapia de la vista y otras ayudas y servicios para la baja visión.
• Medicamentos recetados autoadministrados para el tratamiento de la disfunción sexual, incluida la disfunción eréctil, la impotencia y la anorgasmia o hiporgasmia.
• Procedimientos de reversión de esterilización, operaciones de cambio de sexo y suministros y dispositivos anticonceptivos sin receta. (Los servicios médicamente necesarios para la infertilidad están cubiertos de acuerdo con las pautas de Original Medicare).
• Acupuntura.
• Servicios de naturópata.
• Servicios brindados a veteranos en instalaciones de Asuntos de Veteranos (VA). Sin embargo, en el caso de servicios de emergencia recibidos en un hospital de VA, si el costo compartido de VA es mayor que el costo compartido requerido por BCBSAZ Health Choice Pathway, reembolsaremos a los veteranos la diferencia. Los afiliados siguen siendo responsables del monto del costo compartido de BCBSAZ Health Choice Pathway.

Consulte la lista de autorizaciones previas de BCBSAZ Health Choice Pathway para obtener más información sobre qué servicios están cubiertos y qué servicios no están cubiertos por el plan BCBSAZ Health Choice Pathway.

Esto no incluye todo, por lo tanto, los proveedores deben verificar tanto la elegibilidad como los beneficios cubiertos antes de prestar los servicios llamando a Servicios para Miembros al 1-800-656-8991 (TTY 711), de 8 am a 8 pm, los 7 días de la semana.

Beneficios suplementarios del año actual

Cuadro comparativo de beneficios suplementarios
Códigos CPT y CDT 2024 para beneficios suplementarios