Última actualización: 28 de diciembre de 2023 a las 11:49 p. m.
Es fundamental que nuestros proveedores de BCBSAZ Health Choice Pathway entiendan qué es el fraude, despilfarro y abuso de Medicare (FWA) y cómo detectarlo.
La definición de fraude es el engaño intencional o la tergiversación que un individuo sabe, o debería saber, que es falso, o no cree que es cierto, y lo hace, sabiendo que el engaño podría resultar en algún beneficio no autorizado para él o para otras personas.
La definición de Residuos es el uso indebido involuntario de los fondos de Medicare a través de un error inadvertido, con mayor frecuencia una codificación y facturación incorrectas.
La definición de abuso es el reembolso por servicios que no son médicamente necesarios o que no cumplen con los estándares reconocidos profesionalmente para el cuidado de la salud. Prácticas que son incompatibles con las prácticas fiscales, comerciales o médicas sólidas y que resultan en un costo innecesario para el plan de salud.
Tipos de FWA
- Reclamar FWA: Alteración de reclamaciones, codificación ascendente, codificación incorrecta, facturación doble, desagregación, facturación de servicios no prestados, presentación de documentos falsos, facturación de servicios no cubiertos como cubiertos
- Miembro FWA; Robo de identidad, alteración de recetas, compra de médicos, almacenamiento de recetas, tergiversación de la elegibilidad o condición médica
Leyes de la FWA
- Ley de Reclamaciones Falsas - 31 USC 3729-3733
- Estatuto antisoborno - 41 USC
- HIPAA - 45 CFR Título II, 201-250
- Ley de Reducción del Déficit - Ley Pública 109-171,6032
- Ley de protección de empleados denunciantes - 31 USC 3730 (h)
- Stark Law - Ley de seguridad social de 1877
No represalias
Los subcontratistas están protegidos contra represalias bajo 31 USC 3730 (h) para quejas de la Ley de Reclamaciones Falsas. Health Choice fomenta la denuncia de sospechas de FWA de forma confidencial y sin temor a represalias. Política de tolerancia cero para represalias o represalias contra cualquier persona que informe una sospecha de mala conducta
Sanciones por FWA
Es un delito federal defraudar al gobierno de cualquiera de sus programas. Las personas que cometen fraude pueden ser encarceladas, multadas o ambas cosas. Las condenas penales suelen incluir restitución y multas. Las condenas también pueden resultar en la exclusión del programa Medicare por un período de tiempo.
Informar actividad sospechosa
- Informar FWA sospechosa o potencial a BCBSAZ Health Choice Pathway a través de su Representante de servicios para proveedores
- Llame a la Línea de alerta de cumplimiento de Health Choice al 1-800-237-0916, TTY 711, las 24 horas del día, los 7 días de la semana
- Envíe un correo electrónico a Cumplimiento de Health Choice en: HCHFWA@azblue.com
- Incluya toda la información que respalde la posible mala conducta
Para obtener más información sobre cómo informar FWA:
Guía de informes de subcontratistas
Haga clic aquí para obtener la capacitación en cumplimiento de proveedores HHS-OIG sobre fraude y abuso.