Miembros

Información del miembro

Última actualización: 21 de febrero de 2024 a las 3:07 p. m.

¡Atención de calidad y beneficios adicionales más allá de Medicare Original y AHCCCS!

BCBSAZ Health Choice Pathway es una subsidiaria de Blue Cross Blue Shield of Arizona (BCBSAZ), un licenciatario independiente de Blue Cross Blue Shield Association.

Durante más de 30 años, BCBSAZ Health Choice se ha dedicado a brindarle la atención médica de calidad y los beneficios que se merece. Hoy, junto con Blue Cross Blue Shield of Arizona, prestamos servicios a más de 1.8 millones de miembros en nuestra comunidad. Estamos comprometidos a marcar la diferencia, mantenerlo saludable y sentirse lo mejor posible. ¡Esperamos poder servirle ahora y durante muchos años más!

Evidencia de cobertura (EOC)

La Evidencia de cobertura (EOC) le brinda detalles sobre su plan, incluido lo que está cubierto, cómo funciona su plan y más, que incluyen:

  • Cómo recibir la atención que necesita, incluidas las reglas que debe seguir.
  • Sus derechos como miembro de nuestro plan, incluidas las decisiones de tratamiento y el uso de directivas anticipadas.
  • Qué hacer si no está satisfecho con algo relacionado con la obtención de los servicios cubiertos.
  • Nuestra responsabilidad de tratarlo con dignidad, justicia y respeto.
  • Una lista de reglas de cobertura fuera de la red.

Resumen de beneficios

El Resumen de beneficios le dará un resumen de lo que cubrimos y lo que paga. Tenga en cuenta que no incluye todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones y exclusiones. Revise su Evidencia de cobertura para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos.

Si desea una copia impresa de la Evidencia de Cobertura o el Resumen de Beneficios, o si tiene preguntas sobre sus beneficios, llame a Servicios para Miembros al
1-800 656--8991, TTY 711, De 8:8 a. M. A 7:XNUMX p. M., Los XNUMX días de la semana.

 

Nurse Advice Line

Disponible las 24/7

Ayuda confiable de una enfermera en cualquier momento, de día o de noche.

Si necesita asesoramiento médico general, llame a nuestra Línea de asesoramiento de enfermería las 24 horas al día +1 (888) 267-9037, TTY 711, Nuestras enfermeras altamente capacitadas están disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana para ayudarlo. Si tiene una emergencia médica, llame al 911 de inmediato.

BCBSAZ Health Choice Pathway reconoce que tenemos miembros de diferentes culturas y orígenes. Estos miembros pueden necesitar asistencia especial, como servicios de traducción o tener un médico que hable otro idioma.

Además, si necesita ayuda para traducir la información en el sitio de BCBSAZ Health Choice Pathway o si desea recibir materiales de BCBSAZ Health Choice Pathway en un formato alternativo, como otro idioma o letra grande, comuníquese con Servicios para Miembros al 1-800 656--8991, TTY 711, De 8:8 a. M. A 7:XNUMX p. M., Los XNUMX días de la semana. O puede enviar un correo electrónico a Servicios para Miembros al HCHComments@azblue.com.

Aviso de No Discriminación y Servicios de Intérprete Multilingüe

Folleto de servicios lingüísticos para miembros
Inglés | Español

Como beneficiario de Medicare y miembro de BCBSAZ Health Choice Pathway, usted tiene ciertos derechos y también comparte ciertas responsabilidades con nosotros que se explican a continuación.

Usted tiene derecho a:

  • Ser tratado con imparcialidad y respeto
  • La privacidad de sus registros médicos y su información médica personal (PHI)
  • Consultar proveedores del plan, obtener servicios cubiertos y surtir recetas dentro de un período de tiempo razonable.
  • Conocer sus opciones de tratamiento y participar en las decisiones sobre su atención médica.
  • Utilice directivas anticipadas, como un testamento vital o un poder notarial
  • Presentar quejas
  • Obtenga información sobre su cobertura y costos de atención médica
  • Obtenga información sobre BCBSAZ Health Choice Pathway, los proveedores del plan o su cobertura de medicamentos recetados

Cómo obtener más información sobre sus derechos

Si tiene preguntas o inquietudes sobre sus derechos y protecciones, llame a Servicios para Miembros de BCBSAZ Health Choice Pathway al 1-800 656--8991, TTY 711, De 8:8 a. M. A 7:XNUMX p. M., Los XNUMX días de la semana o puede recibir ayuda e información gratuitas de:

Administración de Adultos y Envejecimiento del DES
Programa estatal de asistencia y seguro médico
1789 Oeste de Jefferson, St., 950A
Phoenix, AZ 85007.

Además, el programa Medicare ha escrito un folleto titulado Sus derechos y protecciones de Medicare. Para obtener una copia gratuita, llame al 1-800-MEDICARE (+1 (800) 633-4227; TTY 1-877-486-2048) 24 horas al día / 7 días a la semana. O puede visitar el sitio web de Medicare en www.medicare.gov para solicitar este folleto o imprimirlo directamente desde su computadora.

Si desea desafiliarse, hay ciertos momentos durante el año en que puede hacerlo. Conozca sus opciones de desafiliación en el Capítulo 10 de la Evidencia de Cobertura (EOC):

Evidencia de Cobertura 2024 (inglés)
Evidencia de cobertura 2024 (español)

¿Qué puede hacer si cree que lo han tratado injustamente o que no se respetan sus derechos?

Si cree que ha sido tratado injustamente o que no se han respetado sus derechos, lo que debe hacer depende de su situación. Si cree que lo han tratado injustamente debido a su raza, color, nacionalidad, discapacidad, edad o religión, háganoslo saber. O puede llamar a la Oficina de Derechos Civiles de su área al:

Clinica de Phoenix
275 Oeste de la calle Washington, Phoenix, AZ 85007
602-542-5263
TDD: 602-542-5002
Toll free: 1-877-491-5742
TDD sin cargo: 1-877-624-8090

Oficina de Tucson
400 W. Congreso, Ste, S215, Tucson, AZ 85701
520-628-6500
TDD: 520-628-6872
Toll free: 1-877-491-5740
TDD sin cargo: 1-877-881-7552

Para cualquier otro tipo de inquietud o problema relacionado con sus derechos y protecciones de Medicare descritos en esta sección, puede llamar a Servicios para Miembros al 1-800-656-8991 (TTY: 711), de 8 am a 8 pm, los 7 días de la semana. También puede obtener ayuda del SHIP de Arizona.

Sus responsabilidades como miembro de BCBSAZ Health Choice Pathway

Como miembro de BCBSAZ Health Choice Pathway, también tiene responsabilidades.

Sus responsabilidades incluyen lo siguiente:

  • Para familiarizarse con su cobertura y las reglas que debe seguir para obtener atención como miembro. Puede usar su Evidencia de Cobertura y Resumen de Beneficios y otra información que le proporcionamos para conocer su cobertura, lo que tiene que pagar y las reglas que debe seguir. Llame a Servicios para Miembros de BCBSAZ Health Choice Pathway al 1-800 656--8991, TTY 711, De 8:8 a. M. A 7:XNUMX p. M., Los XNUMX días de la semana si tiene alguna pregunta.
  • Brindarle a su médico y a otros proveedores la información que necesitan para atenderlo y seguir los planes de tratamiento y las instrucciones que usted y sus médicos acuerden. Asegúrese de preguntar a sus médicos y otros proveedores si tiene alguna pregunta.
  • Actuar de una manera que apoye la atención brindada a otros pacientes y ayude al buen funcionamiento del consultorio de su médico, hospitales y otros consultorios.
  • Pagar cualquier copago que deba por los servicios cubiertos que reciba. También debe pagar cualquier otra responsabilidad financiera en la que pueda incurrir.
  • Para informarnos si tiene alguna pregunta, inquietud, problema o sugerencia.

¿Qué son el fraude, el despilfarro y el abuso?

FRAUDE es cualquier engaño intencional o tergiversación realizada por una persona con el conocimiento de que el engaño podría resultar en algún beneficio no autorizado para él / ella o para otra persona. Incluye cualquier acto que constituya fraude según la ley federal o estatal aplicable.

RESIDUOS es el uso indebido involuntario de los fondos de Medicare a través de un error inadvertido, codificación y facturación incorrectas con mayor frecuencia.

ABUSO (de miembro) significa prácticas del proveedor que son inconsistentes con prácticas fiscales, comerciales o médicas sólidas y que resultan en un costo innecesario para el plan de salud, o en el reembolso de servicios que no son médicamente necesarios o que no cumplen con los estándares reconocidos profesionalmente para cuidado de la salud. También incluye prácticas de los beneficiarios que resultan en costos innecesarios para el plan de salud.

Tipos de FWA

  • Reclamar FWA: Alteración de reclamaciones, codificación ascendente, codificación incorrecta, facturación doble, desagregación, facturación de servicios no prestados, presentación de documentos falsos, facturación de servicios no cubiertos como cubiertos
  • Miembro FWA; Robo de identidad, alteración de recetas, compra de médicos, almacenamiento de recetas, tergiversación de la elegibilidad o condición médica


Para posibles quejas de fraude, despilfarro o abuso, puede llamar a nuestra Línea de Alerta de Cumplimiento de BCBSAZ Health Choice

Los ejemplos de fraude, desperdicio y abuso incluyen permitir que alguien use su tarjeta de identificación para obtener atención médica; un proveedor que factura por servicios que usted no recibió; obtener una receta que no fue recetada por un proveedor médico autorizado y apropiado; y/o un proveedor médico que abusa físicamente de un miembro de BCBSAZ Health Choice Pathway.

Todas las organizaciones del plan Medicare Advantage, como BCBSAZ Health Choice Pathway, deben obedecer las leyes federales contra las represalias. Si denuncia fraude, desperdicio y abuso a BCBSAZ Health Choice Pathway, no afectará la atención médica que recibe.

Si es testigo de algún caso de fraude, desperdicio o abuso de Medicare, llame a la Línea de Alerta de Cumplimiento de BCBSAZ Health Choice, sin cargo al +1 (800) 237-0916 (TTY 711)., Las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Puede llamar a este número en cualquier momento y dejar un mensaje confidencial.

Deje un mensaje detallado con la siguiente información:

  • Su nombre: indique si es miembro, proveedor o empleado de BCBSAZ Health Choice Pathway
  • Número de teléfono
  • Incluya toda la información que respalde la derivación.

Puede permanecer en el anonimato. Su llamada recibirá la misma atención tanto si se identifica como si no.

Puede enviar su referencia mediante el formulario a continuación.

Hacer una referencia por fraude, despilfarro y abuso

 

A veces, las personas necesitan asistencia para ayudarles a tomar decisiones, hacer preguntas o ayudarles a interpretar las reglas y regulaciones de un plan. Si esto sucede, tiene derecho a pedirle a alguien, como un familiar o un amigo, que lo ayude a tomar decisiones sobre su atención médica.

Existe un formulario especial llamado “Designación de representante” para otorgarle a alguien de su confianza la autoridad legal para tomar decisiones por usted sobre reclamos, determinaciones de la organización, reconsideraciones, otras apelaciones y quejas, en caso de que no pueda tomar decisiones por sí mismo.

Si decide que desea designar a alguien para que hable en su nombre, complete el formulario a continuación y envíelo a BCBSAZ Health Choice Pathway por fax a
+1 (480) 784-2933 o por correo a:

Ruta de elección de salud de BCBSAZ
410 N. Calle 44, Ste. 900
Phoenix, AZ 85008

Nota:
Asegúrese de hacer una copia y conservarla para sus registros antes de enviarla por correo o por fax a BCBSAZ Health Choice Pathway.

Si tiene preguntas sobre cómo designar a alguien para que hable o tome decisiones de atención médica en su nombre, comuníquese con Servicios para Miembros de BCBSAZ Health Choice Pathway al 1-800 656--8991, TTY 711, De 8:8 a. M. A 7:XNUMX p. M., Los XNUMX días de la semana.

Formulario de designación de representante
Formulario de designación de representante (español)

BCBSAZ Health Choice Pathway solo divulgará la información de salud personal que usted desea que se divulgue. Este formulario se puede usar si desea que BCBSAZ Health Choice Pathway proporcione su información de salud personal a otra persona que no sea usted.

Si decide que desea designar a alguien a quien podamos divulgar información médica personal en su nombre, complete el formulario a continuación y envíe su formulario por correo o fax a:

Ruta de elección de salud de BCBSAZ
410 N. Calle 44, Ste. 900
Phoenix, AZ 85008
Fax: 480-760-4635

Nota:
Asegúrese de hacer una copia y conservarla para sus registros antes de enviarla por correo o por fax a BCBSAZ Health Choice Pathway.

Si tiene preguntas sobre la designación de alguien para hablar o tomar decisiones de atención médica en su nombre, llame a Servicios para Miembros al 1-800 656--8991, TTY 711,
De 8:8 a. M. A 7:XNUMX p. M., Los XNUMX días de la semana.

Formulario de autorización para divulgar PHI
Formulario de autorización para divulgar PHI (español)

Como uno de nuestros valiosos miembros, BCBSAZ Health Choice Pathway lo tiene cubierto si el Gobernador, el Secretario de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. o el Presidente de los Estados Unidos declaran un estado de desastre o estado de emergencia en nuestra área de servicio.

Entendemos que un desastre o una emergencia declarada podría interrumpir la forma en que normalmente obtiene los servicios cubiertos por Medicare. Es por eso que nos aseguraremos de que continúe teniendo acceso a los servicios cubiertos durante el período de tiempo del desastre o emergencia.

Si se ve afectado por un estado de desastre o estado de emergencia declarado, BCBSAZ Health Choice Pathway:

  • Permitir que los miembros reciban cobertura para los beneficios del plan en instalaciones fuera de la red o con proveedores fuera de la red, al mismo costo compartido que pagaría un miembro utilizando un proveedor/instalación de la red. Las instalaciones y los proveedores deben estar certificados por Medicare.
  • Renuncie a cualquier requisito de referencia. Si su plan normalmente requiere una derivación de un PCP para servicios de especialistas, renunciaremos a todos los requisitos de derivación durante un estado de desastre o estado de emergencia declarado.
  • Renunciar en su totalidad a los requisitos de autorización médica previa aplicables.
  • Permita que los miembros que tienen cobertura de la Parte D surtan sus recetas en una farmacia fuera de la red. Renunciaremos a la restricción de llenado único si el estado de desastre o estado de emergencia supera los treinta días. Pagará el costo diferencial normal fuera de la red además de su copago o coseguro designado.
  • Permita que los miembros renueven los medicamentos recetados incluso si es demasiado pronto para reponerlos. También anularemos las restricciones de autorización previa, terapia escalonada y límite de cantidad hasta por 90 días o hasta que finalice el estado de desastre o estado de emergencia declarado.

Su acceso ampliado a proveedores e instalaciones fuera de la red finalizará cuando se cumpla una de las siguientes condiciones:

  • Si han transcurrido treinta días desde la declaración de la emergencia de salud pública o estado de desastre, y la fuente original o los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) no identificaron una fecha de finalización, se considerará el final del desastre.
  • La fuente que declaró la emergencia de salud pública o el estado de desastre declara su término.
  • CMS declara el fin de la emergencia de salud pública o estado de desastre.

Si tiene preguntas sobre sus beneficios, llame a Servicios para Miembros al 1-800 656--8991, TTY 711, De 8:8 a. M. A 7:XNUMX p. M., Los XNUMX días de la semana.

Como adulto, puede expresar sus deseos sobre el tipo de tratamiento médico que le gustaría recibir a través de un documento conocido como Directiva médica anticipada para el cuidado de la salud.

Una directiva anticipada es una declaración escrita de los deseos de una persona con respecto al tratamiento médico, que a menudo incluye un testamento vital, hecha para garantizar que esos deseos se lleven a cabo en caso de que la persona no pueda comunicarlos a un médico. En pocas palabras, proporciona instrucciones en caso de un accidente o enfermedad que le impida comunicar sus deseos usted mismo. Una directiva anticipada también puede permitirle designar a una persona (un apoderado) que tomará decisiones de atención médica por usted.

Se puede utilizar una directiva anticipada para mejorar su control si queda incapacitado, acepta o rechaza cualquier procedimiento o tratamiento, incluido el tratamiento de soporte vital.

Hay cuatro tipos de directivas anticipadas:

  1. Testamento vital (Atención al final de la vida): un testamento en vida es un documento que les dice a los médicos qué tipos de servicios desea o no desea si se enferma gravemente y está cerca de la muerte y es posible que no pueda tomar decisiones de atención médica o dar su consentimiento para tú mismo. Por ejemplo, en su testamento en vida puede decirles a los médicos si desea que lo mantengan con vida con máquinas o alimentación a través de sondas si no puede comer o beber por su cuenta.
  2. Poder notarial médico – Un poder notarial médico es un documento que le permite elegir a una persona para que tome decisiones sobre su atención médica cuando no pueda hacerlo usted mismo.
  3. Poder notarial de salud mental – Un poder notarial de atención de salud mental nombra a una persona para que tome decisiones sobre su atención de salud mental si se determina que usted no puede hacerlo.
  4. Directiva médica prehospitalaria (No reanimar): una Directiva de atención médica previa al hospital les dice a los proveedores si no desea recibir cierta atención de emergencia que salvaría su vida y que recibiría fuera de un hospital o en la sala de emergencias de un hospital. Debe completar un formulario naranja especial. Puede obtener una copia gratuita de este formulario llamando a la Oficina de Servicios Médicos de Emergencia al 602-364-3150.

BCBSAZ Health Choice Pathway respeta su derecho a tomar decisiones sobre su atención médica y cree que es importante que tenga uno o más de estos documentos.

Si decide que desea tener una directiva anticipada, hay varias formas de obtener este tipo de formulario; de su abogado, un trabajador social o de algunas tiendas de artículos de oficina. Para que sea más fácil para nuestros miembros, BCBSAZ Health Choice Pathway ha publicado los formularios de testamento en vida y poder notarial para atención médica junto con instrucciones sobre cómo completar el formulario.

Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios para Miembros al 1-800 656--8991, TTY 711, 8 am – 8 pm, los 7 días de la semana. Si no está satisfecho con nuestro manejo de las directivas anticipadas, puede presentar una queja ante el Departamento de Servicios de Salud de Arizona (ADHS) llamando al 602-542-1025 o visitando azdhs.gov.

Instrucciones para completar la directiva de atención médica o redactar un testamento vital

  1. Escriba su nombre en la primera línea en blanco. “YO, MI NOMBRE, quiero que todos los que me cuidan sepan qué atención médica quiero cuando no puedo dejar que otros sepan lo que quiero”.
  2. Piense en la afirmación, "Una calidad de vida que es inaceptable para mí significa" y marque cada elemento de la lista a continuación que corresponda.
    Esto significa que si se encuentra en la condición descrita, querrá que su familia y sus médicos suspendan o retiren el tratamiento. No querría seguir viviendo en esa condición.
    Puede agregar las palabras que desee en las líneas en blanco para describir con más detalle las condiciones en las que no desea continuar recibiendo tratamiento.
  3. Piense en la afirmación: "Hay algunos procedimientos que no quiero bajo ninguna circunstancia".
    Si ha decidido que nunca querrá un tratamiento en la lista, marque esa casilla. Si aún no lo ha decidido o si desea que su médico pruebe estos tratamientos, deje el cuadro en blanco.
  4. Piense en la afirmación: "Cuando estoy cerca de la muerte, eso es importante para mí". Al escribir un testamento vital, puede escribir lo que quiera en estas líneas. Algunas personas dicen: "Quiero cuidados paliativos", "Quiero morir en casa" o "Quiero a mi familia cerca de mí". Puede dejar estas líneas en blanco si lo desea.
  5. Debe firmar este formulario en el reverso y debe ser testigo de su firma.
    El testigo no puede estar relacionado con usted por sangre, matrimonio o adopción, no puede ser un beneficiario de su patrimonio y no puede estar directamente involucrado en su atención médica.
    En Arizona, no es necesario notarizar este formulario, pero hay un espacio para un notario si lo desea.
  6. Después de redactar un testamento vital, entréguele una copia a su poder notarial (médico) para atención médica, a su familia, amigos cercanos y a su médico. Guarde una copia para llevar al hospital o clínica si se enferma y necesita tratamiento.

Directiva de atención médica

Instrucciones para completar el poder notarial (médico) para atención médica

  1. Escriba su nombre en la primera línea en blanco.
    “YO, MI NOMBRE, como director, designo. . .
  2. Escriba en letra de imprenta el nombre de la persona que eligió para su poder notarial (médico) para atención médica en la siguiente línea en blanco.
    “NOMBRE DE LA OTRA PERSONA, como mi agente para todos los asuntos relacionados con mi atención médica. . . "
  3. Escriba en letra de imprenta la dirección y el número de teléfono de la persona que eligió para su poder notarial (médico) para atención médica en la siguiente línea en blanco.
    "DIRECCIÓN y TELÉFONO del agente de impresión"
  4. Puede nombrar a una persona alternativa para que sea su poder notarial (médico) para atención médica. Esta segunda persona se hará cargo si la primera persona que nombró no está disponible o no puede tomar decisiones por usted.
    "Si mi agente no quiere o no puede servir o continuar sirviendo, por la presente designo el NOMBRE DE LA SEGUNDA PERSONA como mi agente".
  5. Si elige a una segunda persona como suplente, complete la siguiente línea en blanco con la dirección y el número de teléfono de la segunda persona. Si no elige a una segunda persona como suplente, deje esta última línea en blanco.
  6. Debe firmar este formulario frente a un testigo.
    El testigo no puede estar relacionado con usted por sangre, matrimonio o adopción, no puede ser un beneficiario de su patrimonio y no puede estar directamente involucrado en su atención médica.
    En Arizona, no es necesario notarizar este formulario, pero hay un espacio para un notario si lo desea.

Entregue una copia de este formulario a su poder notarial (médico) para atención médica, a su familia y amigos cercanos, y a su médico. Guarde una copia para llevar al hospital o clínica si se enferma y necesita tratamiento.

Para leer más sobre las leyes estatales de Arizona sobre directivas anticipadas, visite Planificación del cuidado de la vida | Fiscal General de Arizona (azag.gov)



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